Sloboda v ockovani 2: Pár poznámok ku kolektívnej imunite

(upozornenie: Peter Tuhársky svoju prehľadovú prácu s názvom „Kolektívna imunita – mýty a fakty“ (1) priebežne dopĺňa, toto je reakcia na aktuálnu verziu stiahnutú 3.6.2014)

Mgr. Peter Tuhársky z IPURO (2) definuje kolektívnu imunitu (KI) vo svojej prehľadovej práci takto:

„...zaočkovanie väčšiny obyvateľstva zabráni šíreniu ochorenia, ...“ (1)

Je to straw man (13). Takto to nie je zadefinované ani v medicínskych slovníkoch (3), ani v knihách epidemiológie (4 – viz dole), ani v tom jedinom odbornom článku o KI, ktorý Peter Tuhársky uvádza (5), a ani našimi odborníkmi (6).

1. KI je zabezpečená nielen očkovanými, ale aj tými, ktorí chorobu prekonali. Obidve tieto skupiny sa spolu nazývajú ako imúnne osoby. Ostatné osoby, ktoré neboli očkované alebo neprekonali chorobu, sú osoby vnímavé (7 – viz dole).

Samozrejme nepopieram to, čo píše Peter Tuhársky - nie vždy platí očkovaný = imúnny alebo ten, čo prekonal ochorenie = imúnny. V tom prvom prípade je to kvôli zlyhaniu vakcíny (tzv. vaccine failure (8)) a v tom druhom prípade kvôli tomu, že nie všetky infekčné ochorenia poskytujú po ich prekonaní doživotnú imunitu (napr. pertussis, záškrt). Nemusí platiť ani neočkovaní + neprekonal chorobu = vnímavý, pretože infekcia, ktorá navodila u daného jedinca imunitu, mohla byť inaparentná (bez príznakov). S týmito nedostatkami teórie KI počítajú a snažia sa ich odstrániť aj odborné publikácie (5).

2. KI nemusí zabrániť (v zmysle úplne eliminovať chorobu u vnímavých osôb), ale len brániť šíreniu infekcie (v zmysle významne znížiť incidenciu choroby u vnímavej časti populácie). Aj vtedy je to KI.

Vakcíny nie sú 100% účinné, ale to neznamená, že sú na nič. Pásy v aute nie sú 100% účinné, ale to neznamená, že sú zbytočné. Podobne aj KI nemusí byť 100%, ale to neznamená, že neexistuje.

Peter Tuhársky tak podľa mňa v jeho práci neatakuje teóriu KI, ale straw man-a (slameného strašiaka), ktorého si vytvoril, údajne na základe toho, čo mu bolo prezentované od slovenských „vakci-autorít“. Avšak naši odborníci na ich stránke určenej pre verejnosť nevysvetľujú KI tak, ako píše Peter Tuhársky, takže problém nie je na strane „vakci-autorít“ (6).

Definícia:

Podstatou teórie KI je, že čím väčšie percento populácie tvoria imúnni jedinci, tým je menšie riziko nákazy u osôb vnímavých. Táto závislosť však nie je lineárna (priamka), pretože až po dosiahnutí tzv. prahu KI dochádza k významnému zníženiu tohto rizika (5, 10). V ideálnom prípade je choroba úplne eliminovaná, ďalej sa už nešíri a vnímavé osoby neochorejú (na Slovensku momentálne napr. osýpky, rubeola, detská obrna - polio, záškrt (9), u ostatných je momentálne na Slovensku efekt KI tiež veľmi významný, aj u čierneho kašľa, aj u mumpsu).

Princíp KI

v období pred zavedením očkovania (prevakcinačná éra):

V populácii neustále pribúdajú vnímaví jedinci (narodené deti) a odbúdajú imúnni jedinci (starí ľudia zomierajú). Tým sa percento imúnnych jedincov v populácii znižuje, a preto slabne KI. To vedie ku vzniku epidémií. Epidémia „premorí“ vnímavých jedincov ( = získajú imunitu), percento imúnnych jedincov stúpne. Avšak len na niekoľko rokov (max. cca 2-5 = interepidemické obdobie), pretože sa rodia ďalšie deti a ďalší imúnni jedinci zomierajú. To vedie zase k epidémii a tak stále dokola (6, 10, 11)... (viz obrázok č. 1 a 2) Navyše, ani v interepidemických obdobiach incidencia v drvivej väčšine neklesala úplne (na 0). Z toho vyplýva, že KI v prevakcinačnej ére bola síce kvalitná, ale len krátkodobo, a preto nedokázala zabrániť opakovaným epidémiám. Takže nakoniec táto KI nechránila takmer nikoho.

obrázok č. 1: Počet prípadov pertussis na 100000 ľudí (= incidencia) vo Švédsku v rokoch 1910 – 2007. Očkovať sa začalo celobunkovou vakcínou (DTwP) v roku 1952. Prestalo sa v roku 1979. Obnovilo sa acelulárnou vakcínou („nebunkovou“, DTaP) v roku 1996.

Zdroj/source: Rohani et al.: Contact network structure explains the changing epidemiology of pertussis.
Science. 2010 Nov 12;330(6006):985.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21071671

obrázok č. 2: Počet prípadov osýpok v tisícoch v Anglicku a Wales v rokoch 1950 – 1999 (červeným). Modrým je vyznačená preočkovanosť. Očkovať proti osýpkam sa začalo v roku 1968.

Zdroj/source: Asaria et al.: Measles in the United Kingdom: can we eradicate it by 2010? BMJ. 2006
Oct 28;333(7574):890-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17068034

v období po zavedení očkovania (povakcinačná éra):

Plošné očkovanie bráni tomu, aby sa znižovalo percento imúnnych jedincov v populácii. To bráni šíreniu infekcie, zmenšuje epidémie, predlžuje interepidemické obdobie a v ideálnom prípade vedie k úplnej eliminácii ochorenia.

Dôkaz? - Epidemiologické dáta, štúdie s odstránením iných možných faktorov. Týchto faktorov nie je veľa, pretože viaceré infekčné choroby, proti ktorým sa očkuje (napr. pertussis, osýpky), majú vysokú kontagiozitu (nákazlivosť) (6), a preto ich výskyt významne ovplyvňuje iba očkovanie (1 faktor).

Chránení sú neočkovaní kvôli veku, neočkovaní kvôli kontraindikáciám, očkovaní s vaccine failure, tí, ktorým „vypršala“ imunita po prekonaní „prirodzeného“ ochorenia, dobrovoľne nezaočkovaní, antivaxeri... Posledné 2 skupiny sa v odbornej literatúre nazývajú ako freeloaders – príživníci (5). Rozširovaním týchto skupín sa „dobrovoľne“ „ničí“ KI. Typický freeloader je Marián Fillo (18), vodca antivakcinačného hnutia na Slovensku, ktorý sa nedávno v rádiu SV vyjadril (17), že by dal zaočkovať svoje deti ("riskol by to") len vtedy, ak by niekde blízko hrozila/bola epidémia napr. záškrtu. Neuvedomuje si však, alebo si nechce uvedomiť to, že ona epidémia záškrtu v blízkosti jeho detí nehrozí najmä vďaka tým všetkým naokolo, ktorí sa dali zaočkovať, a tak vytvárajú KI. To, že Fillo prudí, je len známka dobrej kolektívnej imunity. Ak by bola zlá a jeho deti by tak boli vystavené napr. tomu záškrtu, držal by hubu a zaočkoval by ich.

To znamená, že očkovanie chráni nielen očkovaných, ale aj neočkovaných prostredníctvom KI. Pred zavedením očkovania nebol chránený takmer nikto, KI predstavovala len dočasný pokles incidencie v interepidemickom období. Nič viac, nič menej.

Imúnni jedinci, ktorí získali imunitu v prevakcinačnej ére tým, že prekonali choroby, samozrejme veľmi významne prispievajú ku KI v povakcinačnej ére. Ale bez pravidelného plošného očkovania by nebolo možné prerušiť alebo aspoň obmedziť cirkuláciu infekcie, zmenšiť alebo úplne „zrušiť“ epidémie a dlhodobo chrániť vnímavých jedincov.

Existuje však ešte jedna definícia KI, úplne s iným významom. Tiež uvedená napr. v medicínskych slovníkoch (3), aj v práci, ktorú Peter Tuhársky cituje (5) a podrobne sa tomu venuje aj jeden odborný článok (12). Podľa tejto definície je KI percento imúnnych osôb v danej skupine ľudí. Pri použití tejto definície môžeme hovoriť o KI aj v prípade tetanu. Avšak cieľom mojej diskusie s Petrom Tuhárskym nie je pochopiteľne táto definícia, ale tá predošlá. Túto uvádzam len kvôli tomu, že Peter Tuhársky si pravdepodobne nerozumel s jednou pracovníčkou RÚVZ, ktorá hovorila o dobrej KI proti tetanu na Slovensku (1).

KI je epidemiologický pojem, epidemiologická teória, a preto sú epidemiologické štatistiky a štúdie základom v jej skúmaní a dokazovaní. Významné sú aj štúdie, ktoré nám môžu povedať niečo o mechanizmoch, pomocou ktorých KI funguje. Tieto mechanizmy nie sú vždy známe, a aj preto dokázané jednotlivé mechanizmy nie je možné vždy extrapolovať na teóriu KI na populačnej úrovni tak, ako to nedávno urobil Peter Tuhársky (14, 15).

Na záver jeden citát, ktorý veľmi dobre vystihuje KI:
"Efekt kolektívnej imunity, hoci dôležitý z epidemiologického hľadiska, chráni oveľa menej než priamy efekt očkovania. Často mi volajú rodičia, odďalujúci očkovanie svojich detí kvôli veľmi častým ale mylným mienkam o nežiaducich účinkoch očkovania, ktorí majú obavy, pretože sa objavili prípady infekčnej choroby, ktorej je ich dieťa teraz vystavené. Títo rodičia asi počítali s benefitmi kolektívnej imunity. Akonáhle však príde k priamemu vystaveniu infekčnej chorobe, kolektívna imunita už nie je platná." (16)
Daniel Musher, MD, špecialista na infekčné choroby

Honey badger, 19.6.2014

Obsah blogu

Zdroje:

1. http://rizikaockovania.sk/dok/Kolektivna_imunita-myty_a_fakty.pdf

2. http://rizikaockovania.sk/kontakt.html

3. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/herd+immunity

4. Nelson: Infectious disease epidemiology: theory and practice, 2nd edition. 2007

5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427399

6. http://www.sprievodcaockovanim.sk/caste-otazky-o-ockovani/co-je-kolektivna-imunita-a-ako-funguje.html

7. Husa: Infekční lékařství. 2011

8. http://www.immunisation.ie/en/Downloads/PDFFile_15163_en.pdf

9. http://www.sprievodcaockovanim.sk/caste-otazky-o-ockovani/preco-ma-povinne-ockovanie-zmysel-porovnanie-vyskytu-ochoreni-proti-ktorym-sa-u-nas-ockuje-za-januar-2013.html