Tuesday, November 4, 2014

Rubeola – dezinformačná kalamita v časopise Dieťa

skratky a pojmy použité v texte:
rubeola – ružienka, zarděnky (71)
CRS – kongenitálny rubeolový syndróm (3)
CDC – Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb (odborníci na očkovanie z USA) (17)
DM1 – cukrovka 1. typu (diabetes mellitus type 1) (4)
incidencia – počet nových prípadov daného ochorenia za určité časové obdobie (za 1 rok) (69)
IPURO - antivakcinačné občianske združenie Iniciatíva pre uvedomenie si rizík očkovania (2)
reinfekcia – je infekcia u imúnneho človeka. Primárna infekcia je infekcia neimúnneho jedinca. Immúny je ten, kto prekonal chorobu alebo je zaočkovaný. U reinfekcie, narozdiel od primárnej infekcie, väčšinou nie je prítomná virémia (prítomnosť rubella vírusu v krvi) a človek nevylučuje vírus v sekréte horných dýchacích ciest, a preto je takýto jedinec v drvivej väčšine neinfekčný pre okolie. Reinfekcia a primárna infekcia sa rozlišujú, diagnostikujú sérologicky (stanovením protilátok) (47 – viz dole, 61, 73).
SEVS – Slovenská epidemiologická a vakcinologická spoločnosť (1)
UK – United Kingdom – Spojené Kráľovstvo (70)


Na úvod pár citátov:

Ing. Rentáta Krausová, šéfredaktorka časopisu Dieťa:
„Náš časopis Dieťa... prináša... objektívne odborné informácie aj o rizikách očkovania.“
„Prečo SEVS nepozve na vakcikongres prednášať aj Mgr. Petra Tuhárskeho? ... Je to človek s neobyčajným odborným... statusom. ...aby sa do diskusie prizvali aj odborníci ako je Mgr. Tuhársky, ...“
IPURO:
„Chceme informovať... Informovanie má umožniť zaujať rodičom v otázke očkovania zrelý, odborne podložený, kompetentný postoj a umožniť mu slobodne sa rozhodovať.“


Mgr. Peter Tuhársky, člen IPURO, napísal do júnového čísla časopisu Dieťa v rámci jeho seriálu o očkovaní „Hovorme o vede“ článok o rubeole s názvom „Rozpaky nad rubeolou“ (19). Pozrime sa na to „objektívne“ a  „odborné“ „informovanie“:


1. „Súvislosť očkovania a detskej cukrovky sa pre nedostatok dôkazov oficiálne neuznáva.“

Presne tak, antivaxeri nemajú dostatok dôkazov pre tvrdenie, že „očkovanie spôsobuje DM1“. Väčšina tých kvalitnejších štúdií nepotvrdila túto hypotézu (8, 9).


2. „...doteraz nie je známa reálna účinnosť vakcíny voči ochoreniu ako takému.“

Je. Viac než 90% (10, 11, 12, 44).


3. „Ohľadom dĺžky účinku sú rôzne údaje, no niektoré štúdie narúšajú predstavu o doživotnom účinku. Vo Švédsku mali takmer všetky deti po očkovaní v osemnástich mesiacoch titre protilátok, vo veku 12 rokov sa u 45 % už žiadne protilátky nenašli.“

Peter Tuhársky pri tom odkazuje na štúdiu Böttiger, 1987 (13). Tých 45% je v neočkovanej kohorte (kohorta je skupina detí narodená cca v tom istom roku).  
Podľa CDC je imunita proti rubeole navodená očkovaním „dlhodobá, pravdepodobne doživotná“ (10, 47 – viz dole).


4. „Protilátky aj tak nie sú zárukou odolnosti.“

Pásy v aute aj tak nie sú zárukou toho, že si nenabijete držku pri autohavárii. Protilátky sú pri očkovaní proti rubeole významným korelátom imunity/protekcie proti rubeole (15, 16, 35, 47 – viz dole). Štúdie, na ktoré sa odvoláva Peter Tuhársky, s tým problém ani nemajú (13, 45, 46).


5. „Chang a kolektív nepozorovali žiadny súvis medzi hladinou protilátok a výskytom typických príznakov ochorenia. Uvažujú, že protilátky z očkovania pretrvajú možno 2 – 3 roky a ak sa zistia aj neskôr, nie je to známkou účinnosti vakcíny, ale prekonania infekcie.“

Štúdia Chang-a bola sponzorovaná farmaceutickou firmou (40).
Chang a spol súvis pozorovali - typické príznaky ochorenia vznikli len u neimúnnych (séronegatívnych = hladina protilátok pod referenčnou medzou), u imúnnych, čiže séropozitívnych, sa typické príznaky ochorenia nevyskytli (40).
O 2-3 rokoch uvažovali preto, lebo to bolo pred 44 rokmi, kedy iné dáta nemali a ani mať nemohli. Dnes už vieme, že imunita po očkovaní je dlhodobá a pravdepodobne doživotná (10, 47 – viz dole).


6. „Väčšina dospelých sa nakazí od dospelých, takže očkovaním detí nevieme priamo zabrániť nakazeniu tehotných žien.“

Zabránilo sa, resp. očkovaním detí sa riziko nakazenia tehotných žien znížilo na minimum (42, 43, 63). Nie priamo, ale nepriamo prostredníctvom kolektívnej imunity (54).
Tehotné ženy sa v prevakcinačnej ére nakazili hlavne počas epidémií, ktoré pravidelne zasahovali predovšetkým deti. V povakcinačnej ére boli zdrojom infekcie pre tehotné najmä outbreaky (lokálne epidémie) hlavne medzi neočkovanými (pre rôzne dôvody) (10, 14).

Špekulácia Petra Tuhárskeho je postavená na tenkom ľade – na štúdii z roku 1975 z USA od Schoenbaum-a (66). Štúdia testuje dve hypotézy:
1. Protilátky proti rubeole majú častejšie ženy s viacerými deťmi.
2. CRS bude častejší u žien s viacerými deťmi.
Ani jedna táto hypotéza nebola touto štúdiou potvrdená.
Čo sa týka 1. hypotézy, zo strany Petra Tuhárskeho je to cherry-pick, pretože existujú aj štúdie, ktoré 1. hypotézu potvrdzujú (67). Čo sa týka 2. hypotézy, jej nepotvrdenie môže byť kvôli confouding-u (skresľujúcemu faktoru) – ženy, ktoré majú viac detí, majú aj väčšiu tendenciu ísť na potrat v prípade rubeoly v tehotenstve (67, 68).


7. „Najdôležitejšou preto ostáva odolnosť samotných žien. Lenže napriek vysokej zaočkovanosti bolo v rôznych krajinách 8 až 31 % tehotných žien zraniteľných; nezdá sa teda, že by očkovanie detí úspešne eliminovalo podiel zraniteľnej populácie.“

Deti sa neočkujú kvôli tomu, aby sa „eliminoval podiel zraniteľnej populácie“ v zmysle „zraniteľných tehotných žien“. To z princípu ani nie je možné, a teda je to nezmysel. Očkovaním detí sa znižuje incidencia rubeoly, a tým riziko nakazenia náchylnej (zraniteľnej) populácie = kolektívna imunita.


8. „Neočkované ročníky majú v SR dokonca mierne vyšší výskyt protilátok než očkované. [30]“

Úžasný, a hlavne úplne nevýznamný, cherry-pick. 30-ka je odkaz na prezentáciu prof. Hudečkovej o imunologickom prehľade z roku 2002 (39 – viz dole). Vyšší výskyt protilátok o koľko? O 1%? lol


9. „Z pohľadu kolektívnej imunity teda očkovanie nesplnilo svoj účel.“

97,5% očkovaných malo/má protilátky proti rubeole (39 – viz dole). V republike sme CRS vďaka očkovaniu už dlho nemali a incidencia rubeoly atakuje 0-ové hodnoty (18) aj napriek tomu, že malá časť populácie je náchylná. Táto časť populácie neschytala a neschytáva rubeolu vďaka kolektívnej imunite. „očkovanie nesplnilo svoj účel“ – wtf?


10. „Vo vyhodnotení niektorých epidémií mali očkovaní podstatne vyššiu mieru reinfekcie než ľudia s prirodzenou imunitou, a to až v pomere 35 – 80 % oproti 3 – 17 %.“

Správne. Reinfekcie vznikajú najviac v epidémiách. V epidémiách, za ktoré môžu hlavne neočkovaní (14, 20). Vďaka očkovaniu tu už dávno žiadne epidémie rubeoly neboli (10, 18).
35 – 80 % - tieto čísla pochádzajú z článku Miller-a (37), štúdie Horstmann-a (38) a štúdie Baba (20). Miller a Horstmann hovoria o Cendevax vakcíne, ktorá sa na Slovensku nepoužíva a ani sa nepoužívala. V USA sa prestala používať v roku 1979 okrem iného aj preto, lebo bol u nej vyšší výskyt reinfekcií (10, 48, 49). K fulltextu štúdie Babu som sa nedostal, ale vyzerá to na štúdiu z Japonska, kde sa používajú iné vakcíny (53). Ak Peter Tuhársky trvá na tom, že je to štúdia vakcíny, ktorá sa používa u nás (obsahuje kmeň RA 27/3), nech to dokáže.
Reinfekcia sa počas epidémií, resp. outbreakov u RA 27/3 vakcín vyskytuje podobne často ako u „prirodzenej“ imunity, t.j. cca u 10% kontaktov chorých na rubeolu (50, 51, 52).


11. „Reinfekcia je bezpríznaková, no pri plode tehotnej ženy, kedysi očkovanej, môže spôsobiť CRS syndróm s pravdepodobnosťou asi 8 %. U žien s prirodzenou imunitou sa toto riziko odhaduje na menej než 3 – 5 %.“

Celé zle.
1. Hodnoty, ktoré Peter Tuhársky udáva, nie sú riziká vzniku CRS, ale kongenitálnej infekcie. To je rozdiel (58). Riziko CRS je pravdepodobne menšie (47 – viz dole).
2. Tých 8% je riziko kongenitálnej infekcie pri reinfekcii ženy počas prvých 12 týždňov tehotenstva bez ohľadu na to, či bola žena očkovaná alebo či prekonala rubeolu (59).
3. Pri údaji 3-5% Peter Tuhársky cituje report CDC (60) a štúdiu Cradock-a (61). V reporte CDC sa nepíše nič o riziku CRS alebo kongenitálnej infekcie u reinfikovaných žien s prirodzenou imunitou. V štúdii Cradock-a sa nezistila žiadna kongenitálna infekcia u detí reinfikovaných žien, takže riziko vychádza 0, nie 3-5%.

analýza údaju „8%“: tento údaj pochádza z CDR review (59), konkrétne 3/37 - 3 kongenitálne infekcie na 37 reinfekcií. Tieto 3 kongenitálne infekcie boli u reinfikovaných žien, ktoré nemali záznam o očkovaní v dokumentácii. Tých 37 žien je „poskladaných“ z troch štúdií: 10 žien z vyššie uvedeného CDR review (59), 22 neočkovaných žien s „prirodzenou“ imunitou z vyššie uvedenej štúdie Cradock-a (61) a 5 pravdepodobne očkovaných žien zo štúdie Morgan-a (62). To znamená, že to riziko „8%“ nie je riziko len pre očkované reinfikované ženy, takže Peter Tuhársky nehovorí (nepíše) pravdu.


12. „Epidemické výkyvy indikujú, že napriek očkovaniu vírus dokáže kolovať v populácii.“

V SR alebo napr. v USA sa žiadne epidemické výkyvy nekonajú, a to „indikuje“, že rubella vírusy kolujú v populácii veľmi málo (64, 65). V minulosti boli výkyvy incidencie v USA hlavne kvôli neočkovaným (14, 39 – viz dole).


13. K poklesu CRS v USA: „Ťažko však rozlíšiť, do akej miery ide o úspech očkovania a do akej o dôsledok „terapeutických potratov“, ktoré sa stali štandardným zákrokom u tehotných s podozrením na infekciu rubeoly.“   

Nie je to možné rozlíšiť v USA, pretože tam nie je vedená štatistika terapeutických potratov pre rubeolu, a preto sa presunieme tam, kde takúto štatistiku majú – Anglicko, Wales a Škótsko (viz graf).
Graf incidencie CRS v Anglicku, Wales a Škótsku (zeleným) a počet potratov kvôli rubeole v Anglicku a Wales (čierna čiara). Očkovanie proti rubeole bolo v UK zavedené v roku 1970 pre teenage dievčatá a neimúnne ženy v reprodukčnom veku. Vďaka tomu počet CRS a potratov pre rubeolu poklesol, ale nie dostatočne, a preto sa v roku 1988 zaviedlo plošné očkovanie detí (MMR). V roku 1994 prebehla očkovacia kampaň zameraná na náchylných jedincov (chlapcov školského veku). V roku 1996 nahradila 2-dávková schéma očkovanie teenage dievčat.

V Austrálii majú podobné skúsenosti – vďaka očkovaniu tam klesol nielen počet prípadov CRS, ale aj počet potratov pre rubeolu (22). Význam očkovania vidíme aj na dátach z Francúzska, kde vďaka očkovaniu klesol nielen výskyt CRS, ale aj celkový počet infikovaných žien rubeolou počas tehotenstva (41, 42, 43).


14. Peter Tuhársky navrhuje „dobrovoľné očkovanie neimúnnych matiek pred založením rodiny“.

To je návrh na návrat minimálne o 20 rokov dozadu. Tak sa začínalo napr. v UK alebo v Austrálii. Obidve krajiny prešli na kombinovanú stratégiu (taká, ako je aj u nás) = to, čo navrhuje Peter Tuhársky + plošné očkovanie detí. Peter Tuhársky v tom nevidí logiku a pýta sa, v čom je problém u jeho navrhovanej stratégie. Logika je v tom, že obidve tieto stratégie sú síce dobré, ale majú svoje nedostatky, a teda najlepší efekt na výskyt rubeoly v tehotenstve bude mať ich kombinácia (viz UK a Austrália). Problém jeho stratégie je v tom, že epidémie rubeoly by stále ohrozovali neimúnne ženy (36, 37, 63) – napr. neočkované kvôli kontraindikáciám, zlyhanie vakcíny, neočkované kvôli dezinformáciám od antivaxu, že očkovanie zabíja (23), sterilizuje (24, 25)...   


15. „Niektoré americké nemocnice vyzvali zamestnancov, aby sa „v záujme ochra­ny tehotných pacientok“ nechali zaočko­vať. Väčšina lekárov očkovanie odmietla. Ak lekári nepovažujú očkovanie za po­trebné alebo bezpečné, ako ho potom môžeme nanucovať bezbranným de­ťom?“

V roku 2011 sa po cca 20 rokoch v ČR narodili 2 deti s CRS (55, 56 – viz dole). Ženy, ktorým sa narodili, pochádzali z Vietnamu, kde sa aj nakazili rubeolou v 1. trimestri tehotenstva. Jedno z detí sa narodilo a následne bolo aj hospitalizované v nemocnici v Zlíne, kde sa urobili špeciálne opatrenia, pretože dieťa s CRS môže byť infekčné až do konca 1. roka. Jedným z týchto opatrení bola kontrola vybraných pracovníkov nemocnice, očkovanie u mladších ako 40 rokov, prekonanie ochorenia u starších. Celkovo bolo sledovaných 52 osôb, z toho 36 očkovaných a 5 mali záznam o prekonaní ochorenia v dokumentácii. Protilátky boli vyšetrené 31 osobám, všetky boli séropozitívne. Priemerná doba od posledného očkovania u vyšetrovaných očkovaných bola 21 rokov (56 – viz dole, 57).


16. Peter Tuhársky píše o etike vakcíny proti rubeole, ale najpodstatnejšie informácie vynechal:

V prevakcinačnej ére, začiatkom 60-tych rokov 20. storočia, prebehla vo svete pandémia rubeoly. Začala v Európe a v rokoch 1964/5 sa dostala do USA, kde bolo cca 12,5 milióna chorých, 2000 encefalitíd, 2100 mŕtvonarodených detí alebo zomretých krátko po pôrode, 20 000 detí narodených s CRS, 11 250 spontánnych alebo terapeutických potratov (14, 36). A práve jeden z týchto terapeutických potratov bol aj potrat, z ktorého sa izoloval vírus RA 27/3. Ten bol potom „pestovaný“ na bunkovej línii WI-38, ktorá pochádza z potratu zo Švédska z roku 1962. Rodičia sa sami rozhodli pre tento legálny potrat, pretože už mali veľa detí a ďalšie nechceli (27, 28).
MMR-vakcína, ktorá sa v súčasnosti používa na Slovensku (Priorix), obsahuje oslabený RA 27/3 vírus pestovaný na bunkovej línii MRC-5 (26). MRC-5 pochádza tiež z potratu, potratu vykonaného v Anglicku pre „psychiatrické dôvody“ (27, 33).
Podľa prehľadového článku doktora Leiva (27) bolo pri vývoji vakcíny proti rubeole celkovo použitých viac než 80 potratov. Z toho 40 bolo indikovaných kvôli rubeole v tehotenstve a 7 bolo spontánnych. Žiaden z potratov nebol urobený kvôli vývoju vakcín (29, 34).
Bunkové línie, ako napr. WI-38 sa využili aj na iné veľmi významné výskumy – napr. v oblasti liečby reumatoídnej artritídy, cysticej fibrózy alebo hemofílie, výskumy procesu starnutia a delenia ľudských buniek (tzv. Hayflick limit), štúdie rakoviny... (28, 32). Samotná vakcína zabránila a stále aj predchádza tisíckam potratov po celom svete (viz napr. údaje z UK, Austrálie alebo z USA) a napr. aj niekoľkým prípadom autizmu (30). Podľa pediatra a vedca Paul-a Offit-a, bunková línia WI-38 zachránila milióny ľudských životov (28).
Čo sa týka etického hľadiska, v čase vývoja vakcíny proti rubeole neboli zákony a postupy na to, ako nakladať s biologickým materiálom z potratov. Stanley Plotkin, lekár a vedec, ktorý vyvinul vakcínu proti rubeole: „Retrospektívna kritika je ľahká, ale trúfalá“ (28, 32).


Záver:
Nie je to prvýkrát, čo Krausová šíri vo svojom časopise bullshit. Naposledy dokonca taký bullshit orazila na titulku (31).
To nie je môj názor a názor Petra Tuhárskeho, a pravda niekde uprostred... To sú fakty vs. mýty, ktoré Peter Tuhársky prezentuje v časopise Dieťa.


Honey badger, 4.11.2014


Zdroje:

39. Hudečková: Výskyt nákaz preventabilných očkovaním v SR, prezentácia. 2008. Dostupné z http://www.vpl.sk/sk/ockovanie/
47. Plotkin: Vaccines, 6th edition. 2013
56. Juhaňáková: Vrozený zarděnkový syndrom, prezentácia. 2012. Dostupné z files.hanakovydny.cz
73. http://www.nature.com/pr/journal/v4/n6/abs/pr1970243a.html

9 comments:

  1. Trefne, vystizne, prehladne :)
    Ale nie je v bode 16 preklep v rokoch 1994/5?
    "V prevakcinačnej ére, začiatkom 60-tych rokov 20. storočia, prebehla vo svete pandémia rubeoly. Začala v Európe a v rokoch 1994/5 sa dostala do USA"

    ReplyDelete
  2. Dakujem.

    Ano, je to preklep, idem to opravit.

    ReplyDelete
  3. Chcela by som sa opýtať na číselné údaje (počet chorých, deti narodené s CRS, etc) v čase pandémie (začiatkom 60-tych rokov) v Európe, keďže uvedené máte len tie z USA. Nedarí sa mi ich nájsť.

    ReplyDelete
  4. Ani mne sa nepodarilo najst udaje z Europy. Vsade kde citam je napisane, ze sa to rozsirilo zaciatkom 60-tych rokov z EU do USA, nic viac.
    v clanku citujem toto:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2272032/pdf/epidinfect00028-0066.pdf
    (hned druhy odstavec v dokumente) - clanok sa odvolava na toto:
    http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=503144 skusim sa dostat k fulltextu, ak sa k nemu dostanem a ak to tam bude, napisem vam. Ale v tom case asi este nefungovala kvalitna surveillance na celoeuropskej urovni.

    ReplyDelete
  5. This comment has been removed by the author.

    ReplyDelete
  6. hlupucke ... poznam X pediatrov, ktori neockuju svoje deti. Ale to vyzaduje otvorenu mysel, nie nejakeho hltaca "oficialnych" vyskumov bez vlastnej logiky ... pozor na tlacovu chybu.

    ReplyDelete
  7. This comment has been removed by the author.

    ReplyDelete
  8. Ad. bod 10.
    "Reinfekcia sa počas epidémií... vyskytuje podobne často ako u „prirodzenej“ imunity. (50, 51, 52)."

    Chcela by som upozornit, ze tieto zdroje zistovali reinfekcnost len 5 rokov, prip. 2 roky po očkovaní.
    Viete poradit zdroj, ktory by zistoval reinfeknost po 10-20 rokoch po očkovaní?

    ReplyDelete
    Replies
    1. Nie, neviem. Ak by ste taky zdroj nasla, dajte vediet.

      Delete