(upozornenie: Peter Tuhársky svoju prehľadovú prácu
s názvom „Kolektívna imunita – mýty a fakty“ (1) priebežne dopĺňa,
toto je reakcia na aktuálnu verziu stiahnutú 3.6.2014)
Mgr. Peter Tuhársky z IPURO (2) definuje
kolektívnu imunitu (KI) vo svojej prehľadovej práci takto:
„...zaočkovanie
väčšiny obyvateľstva zabráni šíreniu ochorenia,
...“ (1)
Je to straw man (13). Takto to nie je zadefinované
ani v medicínskych slovníkoch (3), ani v knihách epidemiológie (4 –
viz dole), ani v tom jedinom odbornom článku o KI, ktorý Peter
Tuhársky uvádza (5), a ani našimi odborníkmi (6).
1. KI je zabezpečená nielen očkovanými, ale aj
tými, ktorí chorobu prekonali. Obidve tieto skupiny sa spolu nazývajú ako imúnne osoby. Ostatné osoby,
ktoré neboli očkované alebo neprekonali chorobu, sú osoby vnímavé (7 – viz dole).
Samozrejme nepopieram to, čo píše Peter Tuhársky -
nie vždy platí očkovaný = imúnny alebo ten, čo prekonal ochorenie = imúnny.
V tom prvom prípade je to kvôli zlyhaniu vakcíny (tzv. vaccine failure (8)) a v tom druhom prípade kvôli tomu, že nie všetky infekčné
ochorenia poskytujú po ich prekonaní doživotnú imunitu (napr. pertussis,
záškrt). Nemusí platiť ani neočkovaní + neprekonal chorobu = vnímavý, pretože
infekcia, ktorá navodila u daného jedinca imunitu, mohla byť inaparentná
(bez príznakov). S týmito nedostatkami teórie KI počítajú a snažia sa
ich odstrániť aj odborné publikácie (5).
2. KI nemusí zabrániť (v zmysle úplne eliminovať
chorobu u vnímavých osôb), ale len brániť šíreniu infekcie (v zmysle
významne znížiť incidenciu choroby u vnímavej časti populácie). Aj vtedy
je to KI.
Vakcíny nie sú 100% účinné, ale to neznamená, že
sú na nič. Pásy v aute nie sú 100% účinné, ale to neznamená, že sú
zbytočné. Podobne aj KI nemusí byť 100%, ale to neznamená, že neexistuje.
Peter Tuhársky tak podľa mňa v jeho práci
neatakuje teóriu KI, ale straw man-a (slameného strašiaka), ktorého si
vytvoril, údajne na základe toho, čo mu bolo prezentované od slovenských
„vakci-autorít“. Avšak naši odborníci na ich stránke určenej pre verejnosť
nevysvetľujú KI tak, ako píše Peter Tuhársky, takže problém nie je na strane
„vakci-autorít“ (6).
Definícia:
Podstatou teórie KI je, že čím väčšie percento populácie tvoria imúnni
jedinci, tým je menšie riziko nákazy u osôb vnímavých. Táto
závislosť však nie je lineárna (priamka), pretože až po dosiahnutí tzv. prahu
KI dochádza k významnému zníženiu tohto rizika (5, 10).
V ideálnom prípade je choroba úplne eliminovaná, ďalej sa už nešíri
a vnímavé osoby neochorejú (na Slovensku momentálne napr. osýpky, rubeola,
detská obrna - polio, záškrt (9), u ostatných je momentálne na Slovensku efekt
KI tiež veľmi významný, aj u čierneho kašľa, aj u mumpsu).
Princíp KI
v období pred zavedením očkovania
(prevakcinačná éra):
V populácii neustále pribúdajú vnímaví
jedinci (narodené deti) a odbúdajú imúnni jedinci (starí ľudia zomierajú).
Tým sa percento imúnnych jedincov v populácii znižuje, a preto slabne
KI. To vedie ku vzniku epidémií. Epidémia „premorí“ vnímavých jedincov ( =
získajú imunitu), percento imúnnych jedincov stúpne. Avšak len na niekoľko
rokov (max. cca 2-5 = interepidemické obdobie), pretože sa rodia ďalšie deti
a ďalší imúnni jedinci zomierajú. To vedie zase k epidémii a tak
stále dokola (6, 10, 11)... (viz obrázok č. 1 a 2) Navyše, ani
v interepidemických obdobiach incidencia v drvivej väčšine neklesala
úplne (na 0). Z toho vyplýva, že KI v prevakcinačnej ére bola síce kvalitná, ale len krátkodobo,
a preto nedokázala zabrániť opakovaným epidémiám. Takže nakoniec táto KI
nechránila takmer nikoho.
obrázok č. 1: Počet prípadov pertussis na 100000
ľudí (= incidencia) vo Švédsku v rokoch 1910 – 2007. Očkovať sa začalo
celobunkovou vakcínou (DTwP) v roku 1952. Prestalo sa v roku 1979.
Obnovilo sa acelulárnou vakcínou („nebunkovou“,
DTaP) v roku 1996.
Zdroj/source: Rohani et al.: Contact network structure explains the changing epidemiology of pertussis.
Science. 2010 Nov 12;330(6006):985.
obrázok č. 2: Počet prípadov osýpok v tisícoch v Anglicku
a Wales v rokoch 1950 – 1999 (červeným). Modrým je vyznačená
preočkovanosť. Očkovať proti osýpkam sa začalo v roku 1968.
v období po zavedení očkovania (povakcinačná
éra):
Plošné očkovanie bráni tomu, aby sa znižovalo
percento imúnnych jedincov v populácii. To bráni šíreniu infekcie,
zmenšuje epidémie, predlžuje interepidemické obdobie a v ideálnom
prípade vedie k úplnej eliminácii ochorenia.
Dôkaz? - Epidemiologické dáta, štúdie
s odstránením iných možných faktorov. Týchto faktorov nie je veľa, pretože
viaceré infekčné choroby, proti ktorým sa očkuje (napr. pertussis, osýpky),
majú vysokú kontagiozitu (nákazlivosť) (6), a preto ich výskyt významne
ovplyvňuje iba očkovanie (1 faktor).
Chránení sú neočkovaní kvôli veku, neočkovaní
kvôli kontraindikáciám, očkovaní s vaccine failure, tí, ktorým „vypršala“
imunita po prekonaní „prirodzeného“ ochorenia, dobrovoľne nezaočkovaní,
antivaxeri... Posledné 2 skupiny sa v odbornej literatúre nazývajú ako freeloaders
– príživníci (5). Rozširovaním týchto skupín sa „dobrovoľne“ „ničí“ KI. Typický freeloader je Marián Fillo (18), vodca antivakcinačného hnutia na Slovensku, ktorý sa nedávno v rádiu SV vyjadril (17), že by dal zaočkovať svoje deti ("riskol by to") len vtedy, ak by niekde blízko hrozila/bola epidémia napr. záškrtu. Neuvedomuje si však, alebo si nechce uvedomiť to, že ona epidémia záškrtu v blízkosti jeho detí nehrozí najmä vďaka tým všetkým naokolo, ktorí sa dali zaočkovať, a tak vytvárajú KI. To, že Fillo prudí, je len známka dobrej kolektívnej imunity. Ak by bola zlá a jeho deti by tak boli vystavené napr. tomu záškrtu, držal by hubu a zaočkoval by ich.
To znamená,
že očkovanie chráni nielen očkovaných, ale aj neočkovaných prostredníctvom KI.
Pred zavedením očkovania nebol chránený takmer nikto, KI predstavovala len
dočasný pokles incidencie v interepidemickom období. Nič viac, nič menej.
Imúnni jedinci, ktorí získali imunitu
v prevakcinačnej ére tým, že prekonali choroby, samozrejme veľmi významne
prispievajú ku KI v povakcinačnej ére. Ale bez pravidelného plošného očkovania
by nebolo možné prerušiť alebo aspoň obmedziť cirkuláciu infekcie, zmenšiť
alebo úplne „zrušiť“ epidémie a dlhodobo chrániť vnímavých jedincov.
Existuje však ešte jedna definícia KI, úplne
s iným významom. Tiež uvedená napr. v medicínskych slovníkoch (3), aj
v práci, ktorú Peter Tuhársky cituje (5) a podrobne sa tomu venuje aj
jeden odborný článok (12). Podľa tejto definície je KI percento imúnnych osôb
v danej skupine ľudí. Pri použití tejto definície môžeme hovoriť o KI
aj v prípade tetanu. Avšak cieľom mojej diskusie s Petrom Tuhárskym
nie je pochopiteľne táto definícia, ale tá predošlá. Túto uvádzam len kvôli
tomu, že Peter Tuhársky si pravdepodobne nerozumel s jednou pracovníčkou
RÚVZ, ktorá hovorila o dobrej KI proti tetanu na Slovensku (1).
KI je epidemiologický pojem, epidemiologická
teória, a preto sú epidemiologické štatistiky a štúdie základom v jej skúmaní
a dokazovaní. Významné sú aj štúdie, ktoré nám môžu povedať niečo
o mechanizmoch, pomocou ktorých KI funguje. Tieto mechanizmy nie sú vždy
známe, a aj preto dokázané jednotlivé mechanizmy nie je možné vždy
extrapolovať na teóriu KI na populačnej úrovni tak, ako to nedávno urobil Peter
Tuhársky (14, 15).
Na záver jeden citát, ktorý veľmi dobre vystihuje KI:
"Efekt kolektívnej imunity, hoci dôležitý z epidemiologického hľadiska, chráni oveľa menej než priamy efekt očkovania. Často mi volajú rodičia, odďalujúci očkovanie svojich detí kvôli veľmi častým ale mylným mienkam o nežiaducich účinkoch očkovania, ktorí majú obavy, pretože sa objavili prípady infekčnej choroby, ktorej je ich dieťa teraz vystavené. Títo rodičia asi počítali s benefitmi kolektívnej imunity. Akonáhle však príde k priamemu vystaveniu infekčnej chorobe, kolektívna imunita už nie je platná." (16)
Daniel Musher, MD, špecialista na infekčné choroby
Honey badger, 19.6.2014
Zdroje:
4. Nelson: Infectious disease epidemiology: theory
and practice, 2nd edition. 2007
7. Husa: Infekční lékařství. 2011
15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24693544
16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16598050
17. http://www.slobodnyvysielac.sk/redata/other/play.php?file=informacna+vojna+-+12.06.2014+filo.mp3
18. http://www.slobodavockovani.sk/otazky-a-odpovede/o-nas/#q3
.jpeg)
