Hot topic: Čierny kašeľ (pertussis) – čo na to antivax?

pošli do vybrali.sme.sk

(antivax = odporcovia očkovania, hlúposti o očkovaní sú vyznačené červeným)

O zvýšenom výskyte čierneho kašľa v posledných rokoch nielen na Slovensku sa toho už popísalo veľa, takže si zhrňme to najpodstatnejšie:

1. Očkovanie v SR zavedené v roku 1958. Celobunková vakcína proti čiernemu kašľu súčasťou DTP (DTwP) (1, 2).

2. Cca v roku 2007 bola zavedená acelulárna vakcína proti čiernemu kašľu, ktorá je súčasťou DTaP, resp. hexavalentnej vakcíny Infanrix hexa (3).

3. Od 2010 preočkovanie v 13. roku života (4, 5).

4. Výskyt čierneho kašľa v SR:

Pred 1958: 220-480/100 000 obyvateľov ročne, celkovo vyše 100 úmrtí ročne (4, 6)

Po 1958: cca 2/100 000

2000-2007: 0,4/100 000 (celkovo 20/rok)

2008: celkovo 105

2009: 288

2010: 1379 (26/100 000)

2011: 936

2012: 950 (18/100 000)

2013 (do 7.11): 822 (5)

Podobne je to v Čechách a v iných krajinách tiež zaznamenali nárast nových prípadov, napr. Nemecko, Rakúsko alebo USA (7, 8).

Čo na to antivax?

Z ich tábora sa už hlásia prvé perly. Aj napriek týmto faktom si niektorí myslia, že to celé narafičila farmaceutická firma, a že vlastne nič také sa nedeje.

Opačný extrém je, že antivax hlási, že vakcína zlyhala, je úplne na nič. To je však relatívne, pretože po zavedení očkovania proti pertusii klesla incidencia viac než 100 až 400-krát, ak vezmeme do úvahy posledné roky, tak je to viac než 10-krát. Pred zavedením očkovania zomieralo ročne viac než 100 ľudí na túto chorobu, po 1958 je úmrtnosť blízka nule aj napriek zvýšeniu incidencie v posledných rokoch. Česko udáva za posledných 30 rokov spolu 4 úmrtia, všetky u kojencov cca do 3. mesiaca, ktorí boli nakazení od členov rodiny (7, 8).

To, že očkovanie zlyhalo, naznačuje analýza 1379-tich prípadov v roku 2010 na Slovensku (9). 75% prípadov dostalo 2 a viac dávok vakcíny, 3% boli úplne neočkovaní. Treba však upozorniť na to, že 2 a viac dávok majú v sebe deti približne od 6. mesiaca. V skupine ľudí od 6. mesiaca sa pertusia vyskytla najčastejšie u 10-19 ročných (podľa dostupných dát z Európy), pretože u nich už môže imunita „vyprchať“ - protektívna imunita klesá po 4-12 rokoch (8, 10). Prípady sa vyskytli aj vo vekovej skupine od 1 do 9 rokov, čo sa dá jednoducho vysvetliť účinnosťou vakcíny ktorá je podľa väčšiny zdrojov v priemere „len“ 70-80% (11).   

Ďalej treba upozorniť na to, že vakcína aj keď nezabráni infekcii, môže zmierniť priebeh ochorenia (12, 13, 14, 15), čo má veľký význam najmä u malých detí. Môže tiež znížiť infekciozitu (16, 17).

Ako ochrániť novorodencov a kojencov, u ktorých sú komplikácie a smrť najčastejšie (18, 19)?

Sú dve základné postupy:

Prvý, na základe kolektívnej imunity (17) – preočkovať ľudí s „vypršanou“ imunitou (20). To zároveň aj chráni ľudí v tejto skupine. Na Slovensku sa preto zaviedlo preočkovanie v 13. roku života a odporúča sa preočkovanie dospelých ľudí, najmä tých, ktorí očakávajú vo svojej domácnosti nový prírastok  –  metóda cocooning (21). Cocooning je dôležitý, pretože vo viac než  50-75% je zdrojom nákazy kojenca jeho matka alebo niekto z domácnosti (22). Dôležité je aj preočkovanie pracovníkov na detských oddeleniach, pretože boli popísané prípady, kedy bol zdroj nákazy medzi pracovníkmi nemocnice (23). Prípadné zavedenie povinného preočkovania dospelých bude závisieť od vývoja epidemiologickej situácie (24). V Rakúsku a Nemecku odporúčajú plošné preočkovanie dospelých (8). Pomocou cocooningu a preočkovania adolescentov a dospelých sa znížila incidencia čierneho kašľa v Kalifornii z 23/100 000 v roku 2010 s 10 úmrtiami na 1/100 000 v roku 2012 s 0 úmrtiami. To nasvedčuje, že dané metódy sú efektívne a opodstatnené (21, 25, 26). Antivax však stále tvrdí, že kolektívna imunita je mýtus.

Druhý možný postup, odporúčaný v USA alebo v UK, je preočkovanie tehotných žien v 3. trimestri, čo zvýši ochranu novorodenca a kojenca maternálnymi protilátkami (27) a zároveň je to aj cocooning. Problémom však môže byť zničenie antigénov z vakcín podaných kojencovi maternálnymi protilátkami ešte predtým, než dostatočne zareaguje imunitný systém, a preto môže mať takáto imunizácia nižšiu účinnosť. To, do akej miery, už zisťujú momentálne prebiehajúce štúdie (21).

  

Existujú ešte dve možnosti : očkovanie novorodencov alebo nová vakcína. Očkovanie novorodencov bolo už preskúmané vo viacerých štúdiách, ale ich výsledky sú zatiaľ kontroverzné (21). AP Vakcína sa zdá byť menej účinná a je drahšia než wP, má však menej nežiaducich účinkov (2, 33). Nové vakcíny sú vo vývoji (28, 29, 45).

Faktory, ktoré prispeli k zvýšenému výskytu čierneho kašľa v posledných rokoch:

„vypršaná imunita“, nižšia účinnosť aP vakcíny než wP, „dobrovoľne“ nezaočkovaní, zlepšená diagnostika (ale choroba je celkovo poddiagnostikovaná – najmä u dospelých), zmena agens (30)... Zatiaľ však neexistujú dostatočné dôkazy, že za outbreaky môže zmena agens (31, 32). Antivax sa od viny na týchto outbreakoch dištancuje, ale štúdie dokázali, že v miestach, kde bola nízka preočkovanosť, boli outbreaky väčšie (30, 34).

Zlepšenie životných podmienok?

Antivax hlási, že mortalita a incidencia neklesla po zavedení očkovania vďaka očkovaniu, ale vďaka zlepšeniu životných podmienok – výživa, hygiena... V prípade incidencie je jasné z grafov, že to bolo hlavne vďaka očkovaniu (35). Aj pokles mortality bol okrem antibiotík najmä vďaka očkovaniu, čo dokázala štatistická analýza (36, 37 - viz dole).

Otázky do pléna: výživa, hygiena? To akože u nás začali po 1958 hromadne dovážať citróny a mandarínky? A všetci si začali umývať ruky? A čo tieto novodobé outbreaky? Stopli nám dovoz citrónov a mandaríniek? Ľudia si prestali z roka na rok umývať ruky?

Je to nezmysel aj preto, lebo pertussis má vysokú nákazlivosť. Attack rate - incidence proportion (percento nakazených jedincov zo všetkých exponovaných vnímavých)  je 50% u detí v škole a 80-90% u členov spoločnej domácnosti (38 - viz dole, 39). Pertussis sa prenáša najmä vzduchom, infekčným aerosolom a preventívne opatrenia ako výživa, hygiena ovplyvňujú tieto čísla len málo, pokiaľ človek býva s jedincom s klinicky manifestnou nákazou dlhšie v uzavretom priestore.

Očkovanie ohrozuje deti do 1 roku?

Očkovanie vytlačilo najvyššiu incidenciu do vekových kategórií 0-1 a teenage a dospelí. U novorodencov a kojencov prebieha nákaza najzávažnejšie a môže spôsobiť smrť. Z toho antivax vyšpekulovalo ďalšiu perlu, že očkovanie týmto ohrozuje deti do 1 roku. To je polopravda, pretože v prevakcinačnej ére bola incidencia aj mortalita v tejto skupine mnohonásobne vyššia.

Pozrime sa na dobre zdokumentované údaje z Čr (7, 40). Pred zavedením očkovania bola v roku 1956 incidencia čierneho kašľa u detí do 1 roku 3805/100 000 obyvateľov. V rokoch 1974 až 1999 to bolo menej než 10/100 000. Posledné roky sa pohybuje okolo 20. Podobne klesla aj mortalita týchto detí. Pred zavedením antibiotík a očkovania zomrelo v rokoch 1949-1956 na pertusiu až 2972 osôb, z toho 96% boli deti do 3 mesiacov. V roku 1949 397 úmrtí do 1 roku života, v roku 1955 30. Za posledných 30 rokov to boli 4 úmrtia.   

Rovnako dobre spracované údaje dostupné na internete majú aj Američania (41, 42, 43). Pred zavedením očkovania proti pertussis koncom 40. rokov zomrelo v období 1938-1940 spolu 2623 detí do 3 mesiacov. V období 1990-1999 spolu 80 detí do 3 mesiacov, v 2000-2009 spolu 176. Okrem toho, pred zavedením očkovania čierny kašeľ robil čistky aj v skupine detí starších ako 3 mesiace, po zavedení očkovania úplne minimálne.

Tieto údaje vyvracajú 2 nasledovné špekulácie antivax:

Kolektívna imunita neexistuje. (viz tiež vyššie) Antivax stále uľpieva na definícii kolektívnej imunity na základe prahu kolektívnej imunity štýlom všetko alebo nič, pretože tak sa to kvôli jednoduchosti prezentuje aj laickej verejnosti (44). Kolektívna imunita však nie je len jedno statické číslo, má viac definícií (17). Vysvetľujú ju aj vyššie uvedené čísla. Po zavedení očkovania cca od 3. mesiaca nastal významný pokles incidencie pertussis nielen u očkovanej skupiny, ale aj u detí do 3 mesiacov. To je efekt kolektívnej imunity.

Maternálne protilátky ochránia deti do troch mesiacov. To je polopravda. Hoci majú tieto protilátky určitý efekt (41, 42), hlavne v prvom mesiaci života, nezabránia vysokej incidencii tak, ako kolektívna imunita navodená očkovaním. S Fillom sme viedli búrlivú diskusiu o IgA protilátkych z materského mlieka. Údaje uvedené z USA (41, 42) dokazujú hlavne ochranný efekt v prvom mesiaci transplacentárne prenesených IgG protilátok, po ich poklese sa incidencia zvyšuje aj napriek IgA protilátkam v materskom mlieku. Nezatracujem ani kojenie, ktoré má okrem IgA mnohé iné významné funkcie, a ani samotné IgA, ale ich účinok nie je ani zďaleka taký skvelý, ako ho Fillo líči, resp. ako je kolektívna imunita alebo samotné očkovanie.

Zhrnutie: Hoci očkovanie proti čiernemu kašľu patrí momentálne  k najväčšiemu failu medzi vakcínami plošného očkovania, nie je to až také beznádejné ako to antivax vykresľuje.


Nakoniec ešte 3 videá. Nie kvôli tomu, aby som strašil, ale kvôli zvýšeniu povedomia o tejto chorobe. 
1. video je informatívne, je na ňom vidieť typický whoop (výskot, hvizd) pri nadychovaní (napr. 0:44).
2. video je starší pacient, astmatik s čiernym kašľom. Tiež je dobré vidieť/počuť typický whoop.
3. video je malé dieťa (prvé príznaky začali v dvoch týždňoch života) s pertussis. V prvej časti je vidieť apnoická pauza (cca od 30-35 sekundy), v druhej časti je počuť typický whoop (1:13). V prvej časti je tiež vidieť potľapkávanie dieťaťa po hrudníku, čo má pomôcť pri uvolňovaní hlienov v dýchacích cestách.

1. http://www.youtube.com/watch?v=l5SHtdczSBc
2. http://www.youtube.com/watch?v=31tnXPlhA7w
3. http://www.youtube.com/watch?v=VX98aiYpmW4 


Ak sa Vám článok páči, zahlasujte zaň na tejto stránke, aby si ho mohli prečítať aj ďalší: pošli do vybrali.sme.sk


17.11. 2013, Honey badger
Obsah blogu

Zdroje:

1. http://www.uvzsr.sk/index.php?option=com_content&view=article&id=2095:ierny-kae-pertussis&catid=68:epidemiologia&Itemid=76

2. http://www.who.int/biologicals/vaccines/pertussis/en/

3. http://www.uvzsr.sk/docs/info/epida/Plnenie_NIPSR.pdf

4. http://spravy.pravda.sk/domace/clanok/275336-cierny-kasel-sa-vracia-lekari-odporucaju-ockovanie/

5. http://tvnoviny.sk/sekcia/domace/archiv/na-slovensku-sa-objavila-sa-choroba-ktora-zabija.html

6. http://rizikaockovania.sk/dok/Statistiky_infekcne_ochorenia_a_ockovanie.pdf

7. http://www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/Zpravy_CEM_pertuse.pdf

8. http://www.szu.cz/tema/prevence/vyskyt-cerneho-kasle-dosahl-sveho-dlouholeteho-maxima

9. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/pertussis_report_2010_euvacnet.pdf

10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15876927

11. http://www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/DTP.htm#8

12. http://www.cdc.gov/pertussis/about/signs-symptoms.html

13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14595048

14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12955637

15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1177947/

16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12706669

17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3171704/

18. http://www.cdc.gov/pertussis/about/complications.html

19. http://www.medscape.com/viewarticle/549508_5

20. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/10/16/peds.2013-1747

21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3623740/

22. http://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/pregnant/whooping-cough/protection.html

23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2493083/

24. http://zdravezdravotnictvo.etrend.sk/udalosti-a-novinky/cierny-kasel-ustupuje-len-pomaly.html

25. http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/PertussisReport2012-04-24.pdf

26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22709953

27. http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule-easy-read.pdf

28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24066885

29. http://www.nature.com/nm/journal/v18/n7/full/nm0712-991a.html

30. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/09/24/peds.2013-0878.abstract

31. http://www.cdc.gov/pertussis/about/faqs.html#bacteria

32. http://www.plospathogens.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.ppat.1003418

33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23690518

34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9652634

35. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pert.html#secular

36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/399385

37. Pertussis (Whooping cough). Immunisation handbook 2011. Wellington, 2011.

38. Beneš, J.: Infekční lékřství. Praha, 2009.

39. http://www.cdc.gov/osels/scientific_edu/ss1978/lesson3/section2.html

40. http://www.medvik.cz/kramerius/document/ABA008_05602_MED00011002-2007-56.2_s.49-100.pdf;jsessionid=2C60DA7696FA17C484DBCF4247E66C12?id=355439

41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15876928

42. http://www.hpsc.ie/hpsc/A-Z/VaccinePreventable/PertussisWhoopingCough/NIAC/File,13702,en.pdf

43. http://www.hhs.gov/nvpo/nvac/meetings/pastmeetings/2012/clark_and_messonnier_062512.pdf

44. http://en.wikipedia.org/wiki/Herd_immunity
45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23291935